תחקיר והפקת לקחים – תחקירים בצה"ל

תחקיר והפקת לקחים מהווים מרכיב של מערכת  הלמידה הארגונית, שמטרתם להשיג הבנה חדשה לגבי בעיות שיטתיות, ולהשתמש בהבנות אלו להגברת  האפקטיביות והיעילות.המאפיין המרכזי בלמידה הארגונית הוא שיפור מתמיד בביצועים, תוך שאיפה למצוינות. ארגון המתנהל לאור תורת הלמידה הארגונית אמור ללמוד מכל אירוע, במטרה לאתר את נקודות ההצלחה והכשל – על-מנת להשתפר בעתיד. הארגון הבולט ביכולות התחקיר הינו צה"ל. כמעט בכל אירוע שמתרחש מבוצע תחקיר מעמיק על מנת להפיק לקחים להמשך. בצה"ל קיימת תרבות ארוכת שניים בביצוע תחקירים. תחקירים אלו נעשים בתדירות גבוהה ובנושאים רחבים כגון תחקירים מבצעים, בטיחותיים, ערכיים.תהליך הפקת הלקחים בצה"ל, ובמרכזו התחקיר, הינו חלק מהתרבות המקצועית של צה"ל. את התחקיר עורך המפקד, והוא הנושא באחריות להפקת הלקחים וליישומם. דו"ח מבקר המדינה מעלה כמה נקודות תורפה לתחקירים הצבאיים:

1.אירועים שחוזרים על עצמם בשל אי יישום אירועים מן העבר

2.ליקויים בהפקת לקחים

3. ליקויים בעריכת התחקיר הפנימי בצבא ואי דיווח בזמן אמת על האירועים

במרוצות השנים אנו רואים התרחשות של אירועים חוזרים  בצבא. למרות התחקירים והפקת הלקחים שהובילו להפצת הנחיות בכלל היחידות , אירועים אלו קרו בשנית ואף בחלק מהמקרים נגמרו באבדות ופציעות של חיילים. דוגמא למקרים אלו הוא "אסון צאלים ב"  .שנתיים לאחר "אסון צאלים א'", בשנת 1992 התרחש "אסון צאלים ב" שבו נהרגו חמישה חיילים כתוצאה מתאונה דומה של ירי בשוגג של שני טילי "תמוז" במהלך התרגיל. דוגמא נוספת היא מתאונת נגמ"ש שבה נהרג איש מילואים, שמסקנות הבטיחות ממנה לא יושמו בשטח, וכן מהתהפכות רכב סיור ביוני 2012 במהלך פעילות בט"ש לאורך הגדר ברמת הגולן, שבה נהרג טוראי דור ג'אן ושלושה חיילים נפצעו  שהיו יכולים להימנע אילו היו מיישמים ביחידות את לקחי העבר .

מכאן נשאלת השאלה איך ארגון כמו צה"ל לא מצליח למנוע אי יישום לקחים מתחקור של אירועים קודמים?.

גורם מרכזי שהופיע בדו"ח מבקר המדינה הוא כשל מערכתי של מחלקת הבטיחות ובקרת האיכות בזרוע היבשה. על פי ממצאי הדוח המחלקה פעלה שלא כשורה. זאת מכיוון  שמערכת ניהול הידע הייחודית שלה ("הגלילית") עמוסה בפערי מידע. כך למשל, בשנת 2013 אמנם הוזנו ופורסמו כלל אירועי הבטיחות המרכזיים, אך בחלק משמעותי מתוכם ממצאי התחקיר הרלוונטי לאירוע הבטיחות לא הופיעו במערכת, וכך בעצם לא עברו לעיון היחידות.

סיבה נוספת לחזרתם של אירועים היא בשל איכותם של ביצוע התחקירים והמסקנות. השיבוש נגרם מחוסר בהכשרת גורמים מקצועיים ייעודיים בעלי סמכויות אשר יהיו אמונים על נושא של תחקור אירועים החל מהשלב של ביצוע התחקיר, הפקת הלקחים והיישום של המסקנות. הנקודה השנייה והשלישית מתייחסות לאופן עריכת התחקיר ולהפקת הלקחים.

קיימות סיבות רבות  נוספות לאיי יישום של לקחים, אך חשוב לומר שגם בתהליך זה צה"ל מבצע תחקירים על מנת לבצע שיפורים. כתוצאה  מתרבות זו, ניתן ליראות מגמת ירידה משמעותית וקבועה בתאונות הבטיחות בצה"ל. לראייה מאז 2006 חלה ירידה של כ 23% במספר ההרוגים בתאונות דרכים. דוגמאות אלו מוכיחות ומחזקות את יעילותו של הארגון הלומד.